Protocole de suivi de l'Ostéoporose Fracturaire en retour d'hospitalisation

Le patient, hospitalisé à la suite d’une fracture pourra bénéficier, avec son accord, des éléments de suivi exposés ci-après à son retour à domicile

• Accompagnement pour le dépistage, la mise en route du traitement et le suivi de la pathologie

  • Prescription d’un bilan biologique et d’une ostéodensitométrie

  • Consultation avec son médecin traitant dès la réalisation achevée des examens

  • Consultation avec un rhumatologue si nécessaire

  • Bilan dentaire si nécessaire

  • Bilan kiné et rééducation sur prescription médicale

  • Activité physique adaptée sur prescription médicale

  • Bilan diététique et accompagnement spécialisé si possible et/ou nécessaire

• Si les conditions matérielles sont réunies, des actes de télémédecine et/ou télé-expertise pourront lui être proposés, avec l’accompagnement de l’infirmier(ère) libéral(e) à son domicile ou dans un cabinet dédié. Ces actes pourront être réalisés à sa demande, ou à la demande de l’un des professionnels de santé assurant son suivi.

• Si sa prise en charge doit mettre en relation un réseau d’intervenants à domicile, le réseau de santé CAP2S pourra intervenir en appui de coordination.

L’intégration du patient dans le parcours repose sur différents éléments

1. Orientation PRADO orthopédie

• L’accord du patient est systématiquement recherché, après information éclairée, pour permettre la transmission de ses données médicales aux différents intervenants en soin et à l’infirmière de parcours de la CPTS. Une fiche de consentement est obligatoirement signée par le patient (ou son représentant légal) pendant son hospitalisation et incluse dans son dossier de liaison

• La formalisation d’un dossier de liaison complet, transmis au patient et à l’IDE de Parcours CPTS par le service à sa sortie d’hospitalisation

• L’information à la CPTS par le PRADO et la transmission des éléments nécessaires à sa prise en charge : identité, adresse de résidence, médecin traitant, cardiologue (si suivi habituel)

• La prise de contact avec le patient par l’IDE de parcours CPTS avec les informations nécessaires à la compréhension des examens prescrits et la transmission des ordonnances d’examens

• La mise en œuvre rapide du suivi et la programmation des rendez-vous auprès des différents professionnels de santé

• La création d’une équipe de soins pluriprofessionnelle en charge du suivi du patient par l’IDE de parcours au moyen d’un outil de messagerie sécurisée (Mon SISRA)

• A l’inclusion, le dossier de liaison est communiqué aux différents professionnels de santé en charge du patient. La transmission du dossier médical s’effectue par messagerie sécurisée (Mon SISRA)

2. Contact direct avec le patient suite à une fracture avec passage aux urgences

• Fiche d’information pour que le patient contacte la CPTS à diffuser au service d’urgences et dans les cabinets de ville : MG, Kiné, SF, IDEL.

• Le patient reçoit par l’IDE de parcours CPTS les informations nécessaires à la compréhension des examens prescrits et la transmission des ordonnances d’examens. Il lui communique si possible les différents courriers et compte rendus à sa disposition

• La mise en œuvre rapide du suivi et la programmation des rendez-vous auprès des différents professionnels de santé

• La création d’une équipe de soins pluriprofessionnelle en charge du suivi du patient par l’IDE de parcours au moyen d’un outil de messagerie sécurisée (Mon SISRA)

• La mise en relation de l’IDE de Parcours avec la structure hospitalière ayant pris en charge le patient si besoin d’éléments complémentaires.

3. En pratique : le protocole est enclenché lorsque le patient est hospitalisé pour fracture ou que sa fracture date de moins de 8 semaines

• Dans le cadre du PRADO, la structure hospitalière transmet les informations concernant les patients à inclure et le PRADO se met en lien avec la CPTS

A la suite d’une chirurgie orthopédique, après avoir reçu les informations concernant le partage des données médicales, le patient éligible est contacté par l’IDE de parcours qui organise la prise en charge.

L’infirmière de parcours de la CPTS créé une équipe de soins au moyen de l’outil « Mes Patients » et organise avec l’hôpital la transmission du dossier de liaison par messagerie sécurisée.

• Le dossier de liaison est remis au patient

Les éléments nécessaires sont :

• La feuille d’identité du patient et ses coordonnées

• Le compte rendu d’hospitalisation, où doivent apparaître à minima le type de fracture, le risque ostéoporotique et la prise en charge effectuée.

• La fiche de consentement signée par le patient (ou son représentant légal)

• Envoi du dossier du patient via messagerie sécurisée

Les éléments du dossier, dématérialisés, sont transmis par Mon SISRA à l’infirmière de parcours de la CPTS, qui les communique aux différents professionnels de santé, identifiés par le patient et/ou son entourage. Si le patient n’a pas de suivi habituel, elle se met en relation avec lui pour planifier les rendez-vous de suivi.

• Le patient, ayant reçu une fiche d’information et s’il le souhaite, contacte la CPTS qui organise sa prise en charge

Suivi coordonné du patient

• Formation pluriprofessionnelle :

Une formation spécifique est dispensée sur territoire de la CPTS Roannais Défi Santé. Cette formation s’adresse à tous les professionnels de santé intervenant dans le suivi de l’ostéoporose fracturaire : MG, Kinés, Sage-Femme, Urgentistes, Rhumatologues, dentistes

Cette formation est proposée gratuitement par la CPTS. Les Dr DENARIE et Dr MUNGROO, rhumatologues, assurent cette formation.

Les sessions de formation sont programmées à l’avance et communiquées à l’ensemble des personnes concernées.

• L’IDE de Parcours CPTS

1. Elle réceptionne les demandes d’inclusion venant de la structure hospitalière ou du PRADO :

• Elle établit l’éligibilité du patient en fonction des critères inscrits au protocole et du recueil de données effectué

• Dans le cadre du PRADO, les patients éligibles sont contactés afin de leur transmettre les ordonnances de bilan biologique et d’ostéodensitométrie. Une fiche d’information leur est également transmise

• Le médecin traitant est contacté pour programmer une consultation

• A l’issue de la consultation, si le diagnostic d’ostéoporose est posé, le patient intègre le protocole de suivi.

• Le patient est recontacté à 1 an de l’inclusion pour bilan de prise en charge
   

2. Les critères d’éligibilité du patient :

• Hospitalisation datant de moins de 12 semaines

• Antécédents : exclusion si dialyse, clairance < 30 mL/min

• Site de fracture : tous les sites à l’exclusion du crâne, des vertèbres cervicales, des doigts de la main et du pied. Sont inclus les patients à fracture de cheville et du poignet, en plus des autres sites à haut risque d’ostéoporose

• Exclusions : Accident Voie Publique et chutes de hauteur (escaliers, escabeau, fenêtre…), sports à haute cinétique

• Le médecin traitant

Une consultation est programmée à l’issue des examens initiaux.

Lors de cette consultation, le bilan sanguin et l’ostéodensitométrie doivent être effectués et les résultats transmis au médecin.

Cette consultation précoce a pour objectif de poser le diagnostic et d’adapter le traitement spécifique. Elle doit permettre au médecin d’adapter la prise en charge et de faire appel au rhumatologue s’il le juge nécessaire.

Dans le cadre de la télémédecine, et si les conditions matérielles sont réunies, les téléconsultations peuvent être envisagées idéalement à partir du deuxième rendez-vous qui suit le retour à domicile.

Des actes de télé-expertise peuvent être pratiqués, notamment pour obtenir un avis rhumatologique urgent.

• Le Rhumatologue

Si le patient a déjà un suivi chez un rhumatologue : une consultation est programmée pour réévaluer ou initier le traitement.

Si le patient ne bénéficie d’aucun suivi spécialisé en rhumatologie, le médecin traitant adresse le patient à un rhumatologue s’il le juge nécessaire. Si besoin, l’IDE de parcours est sollicitée pour faciliter la prise en charge.

Si le patient n’a pas de suivi médecin traitant, l’IDE de parcours le met en lien avec un rhumatologue pour organiser sa prise en charge

Le rhumatologue est tenu informé des éléments du dossier via mon SISRA et communique ses éléments de suivi en retour aux différents intervenants.

• Continuité de la prise en charge

Lorsque le diagnostic d’ostéoporose est posé, le suivi du patient est coordonné par l’IDE de Parcours avec le médecin traitant, le rhumatologue et les différents professionnels de santé en charge du patient selon les modalités suivantes :

• Si le diagnostic d’ostéoporose n’a pas été retenu, le patient sort du parcours de soins et les éléments suivants sont inscrits dans son dossier :

• Date et résultat de l’Ostéodensitométrie

• Date et résultat du bilan sanguin

• Diagnostic

• Si le diagnostic d’ostéoporose a été retenu, le patient est intégré au protocole de suivi et les éléments suivants sont inscrits dans son dossier :

• Date et résultat de l’Ostéodensitométrie

• Date et résultat du bilan sanguin

• Diagnostic

• Traitement prescrit

• Suivi spécialisé demandé

• Suivi en réadaptation et/ou diététique organisé

Le protocole de suivi est rythmé par 3 rencontres de suivi, à 3 mois et 1 an et 3 ans de la sortie d’hospitalisation.
L’IDE de parcours de la CPTS effectue un suivi à 3 mois de la sortie d’hospitalisation afin de programmer la concertation pluriprofessionnelle. L’IDE de parcours communique au moyen de la messagerie Mon SISRA à tous les professionnels de santé intervenant dans le suivi du patient. L’objectif de cette réunion est de faire le point sur la prise en charge suite à la consultation médicale et de confirmer l’inclusion du patient dans le protocole de suivi.

La concertation entre le médecin traitant, le rhumatologue (si possible et si nécessaire) et l’IDE de parcours doit avoir lieu après la consultation de diagnostic avec le médecin traitant.

L’IDE de parcours de la CPTS effectue un nouveau suivi à 1 an et 3 ans de la sortie d’hospitalisation en contactant directement le patient pour faire le point sur sa prise en charge.
Ces bilans doivent permettre d’évaluer la prise en charge annuelle du patient en analysant les résultats attendus et obtenus :

Réalisation d’ostéodensitométrie

Diagnostic

Nombre d’hospitalisations pour fracture dans l’année

Nombre de Fractures au total

Qualité des échanges interprofessionnels

Pistes d’amélioration

Ce bilan est rédigé par l’IDE de parcours de la CPTS qui l’intègre comme élément de suivi qualité du parcours.

La prise en charge du patient sera poursuivie par l’équipe de soins constituée, qui informera l’IDE de parcours de la CPTS en cas de nouvel épisode de fracture ayant nécessité une hospitalisation. Le cas échéant, les étapes de suivi du parcours peuvent être reprises au moyen d’une coordination pluriprofessionnelle.